Парадокс синдрома дефицита внимания и гиперактивности

Ключевые моменты:

• Исследования фиксируют постоянный рост числа диагнозов СДВГ.
• Значительное большинство родителей считают, что медикаменты должны быть крайним средством для решения проблем с поведением детей.
• Скептически настроенные родители могут быть принуждены к диагностике обязательствами, которые тонко направляют их на медикаментозное лечение.

Общественные дебаты о целесообразности диагностики синдрома дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ) росли вместе с показателями диагностики. Так начинается обзорная статья, опубликованная в JAMA Network Open в 2021 году. Авторы обзора не первые, кто отмечает, что неуклонный рост числа диагнозов СДВГ сопровождается ростом общественных дебатов и скептицизма. Медицинские работники и социологи давно беспокоятся о том, что общественное мнение может оттолкнуть людей от обращения за медицинской помощью. Споры, по их мнению, отпугнут родителей.

Но замедлил ли спорный статус СДВГ и медикаментозного лечения в СМИ и среди широкой общественности рост числа диагнозов и сопутствующих рецептов на лекарства-стимуляторы?

В обзоре JAMA приводится длинный список исследований, которые документируют постоянный рост диагнозов СДВГ, рост числа случаев фармакологического лечения СДВГ и выводы о том, что эти дополнительные случаи относятся к более мягкой части спектра СДВГ. Например, исследование, опубликованное в 2018 году, показало, что в 2016 году диагноз СДВГ был поставлен 10,2% детей и подростков в возрасте от 4 до 17 лет (14% мальчиков и 6,3% девочек). В 1997 году, 20 лет назад, этот показатель составлял 6,1%. Непрерывный рост в течение нескольких лет охватил миллионы молодых людей, большинство из которых будут принимать лекарства. Только с 2007 по 2011 год, согласно другому исследованию, количество детей, принимающих лекарства от СДВГ, увеличилось на 28 процентов.

Эти статистические данные свидетельствуют о широкой и охотной открытости к СДВГ и медикаментозному лечению. Однако и диагноз, и лекарства уже давно являются предметом споров. Например, в исследовании, опубликованном в 2007 году, ученые обнаружили, что большинство респондентов (86%) согласились с тем, что врачи чрезмерно лечат детей с поведенческими проблемами, две трети согласились с тем, что лекарства оказывают долгосрочное негативное воздействие на развитие и задерживают решение настоящих проблем ребенка, и чуть больше половины согласились с тем, что лекарства притупляют индивидуальность детей.

В 2012 году Карл Боуман и его коллеги, включая меня, провели национальный репрезентативный опрос 3000 родителей детей школьного возраста. Мы обнаружили схожие опасения по поводу диагноза и медикаментозного лечения. Почти две трети родителей (63 процента) высказали мнение, что многие дети в настоящее время подвергаются медикаментозному лечению.для решения проблем, которые лучше решать другими способами, а еще 24 процента не определились. Почти 4 из 5 родителей (78%) считают, что лекарства должны быть последним средством для решения проблем ребенка. Только 10 процентов выразили некоторое несогласие с этим утверждением.

В более раннем (неопубликованном) исследовании фокус-группы, которое я проводил для изучения мнения родителей о детских проблемах, СДВГ и лекарствах, а также в опубликованных исследованиях родителей детей, проходящих лечение от СДВГ, также обнаруживаются эти общие опасения. Многие участники исследования считают, что СДВГ диагностируется слишком часто, предпочитают поведенческие вмешательства или консультирование медикаментозному лечению, а также высказывают опасения по поводу действия лекарств.

Поэтому, несмотря на опасения медиков и социологов, показатели настолько высоки и растут, что в обзоре исследований JAMA говорится о гипердиагностике и чрезмерном лечении СДВГ. В США показатели диагностики превышают расчетный уровень распространенности, опубликованный Американской психиатрической ассоциацией (5 процентов), по крайней мере, в течение 25 лет. Сильные сомнения по поводу диагноза СДВГ и использования лекарств, похоже, не удерживают многих родителей от обращения к врачам и принятия диагноза при возникновении поведенческих проблем у детей.

Чем объясняется этот парадокс?

Дискуссии в фокус-группах дают некоторые важные подсказки. Говоря о поведенческих проблемах и лекарствах абстрактно, участники фокус-групп согласились с тем, что чрезмерное назначение лекарств является проблемой. Они говорят, что нормальных детей пичкают лекарствами и что многие родители ведут себя безответственно. В реферате они связали эту проблему с социальными изменениями, которые привели к тому, что жизнь детей стала более напряженной и управляемой. Они описывают среду, менее терпимую к различиям детей и более одержимую успехами в классе. Жизнь родителей тоже стала более напряженной и сложной, подчеркнули они, что способствует стремлению к быстрым решениям, таким как наркотики. На этом общем уровне широко распространенное медицинское вмешательство указывает на неспособность устранить более глубокие институциональные корни поведенческих проблем.

Однако, когда речь заходила о личном опыте общения с детьми с диагнозом СДВГ, разговор был совсем другим. Вблизи проблемы надлежащего ухода за детьми, испытывающими трудности, выглядели более сложными. С годами диагностические критерии СДВГ как расширились, включив более широкий спектр симптомов, так и ослабли, включив гораздо менее серьезные клинические проявления. Это расширение помогло создать большой резервуар потенциально диагностируемых заболеваний, как резюмируется в обзоре исследований JAMA. Например, в нашем опросе 2012 года 42 процента родителей сообщили, что хотя бы один из их детей испытывает чрезмерные трудности с концентрацией, вниманием и отвлекаемостью, а 19 процентов сообщили, что хотя бы одному из этих детей был поставлен диагноз СДВГ. Не каждому ребенку, испытывающему трудности, ставят диагноз, но по мере расширения сферы применения СДВГ все больше родителей задумываются о том, нет ли у их ребенка медицинской проблемы.

Говоря абстрактно, участники фокус-групп признали ограниченность родительского времени и ресурсов, а также возможность давления со стороны других людей, включая учителей и медицинских работников. Но они не делали никаких поправок на неблагоприятные условия. Они предположили, что у родителей есть значительная свобода действий, чтобы сопротивляться советам специалистов и исследовать другие возможности источника проблемы и потенциального вмешательства, если только у них есть желание сделать это.

Однако, обсуждая свой личный опыт, участники групп мало говорили о немедицинских вариантах и возможностях. Родители, которых они знали, имея проблемного ребенка или подростка, действительно обращались за медицинской помощью и назначали своему сыну или дочери лекарства. Говоря о роли родителей в этих истинных случаях, участники подчеркивали, что эти решения не были приняты легкомысленно. Проблемы ребенка с уровнем активности, импульсивностью или внимательностью к заданиям в школе, а возможно, и дома, просто не поддавались разумному обсуждению или дисциплине и казались им неподвластными. Медицинское вмешательство было правильным, более того, ответственным поступком.

Это очевидное несоответствие между абстрактной критикой и личным опытом является показательным. То, что участники фокус-групп, похоже, знали только о подлинных случаях, говорит о границах их оговорок. Лишь немногие выразили сомнения по поводу СДВГ, его критериев или потенциальных преимуществ медикаментозного лечения. Это отличное лекарство, — сказал один из участников. Скорее, вопрос, подчеркнули они, заключается в том, как определить настоящую проблему ребенка, будь то СДВГ или что-то другое. Проведение такой оценки не исключает надлежащего — то есть информированного, осторожного — использования медицинских специалистов, но предполагает его. По мнению этих скептически настроенных граждан, если существует хоть какая-то вероятность того, что у ребенка может быть СДВГ, то родители обязаны обратиться за советом к специалистам.

Учитывая большой резервуар детских проблем, такое обязательство делает обращение за консультацией к эксперту для пострадавшего ребенка практически обязательным. И эта обязанность, как никакая другая, может быть самой важной причиной, по которой осторожные родители вынуждены обращаться к медикаментозным решениям, даже если они предпочитают исследовать немедикаментозные или нефармакологические варианты.

Рассмотрим это определение родительской ответственности, данное известным психологом Расселом Баркли в его книге-бестселлере Taking Charge of ADHD: Полное, авторитетное руководство для родителей. Для тех, у кого есть проблемный ребенок, взять на себя ответственность означает стать научным родителем, способным подвергать все сомнению и руководить профессиональным и образовательным уходом вашего ребенка. Это значит быть проактивным и жадным искателем информации о здоровье. Это значит быть управляющим делами в жизни вашего ребенка и относиться к специалистам как к своим советникам. И это значит стать безмерно свободным и потрясающе ответственным.

Участники фокус-групп делали такой же сильный акцент на родительской ответственности. Как и Баркли, и медицина в целом, они подчеркивали необходимость для родителей стать знающими, принять критическое отношение, и в своей роли лица, принимающего решения, консультироваться с профессионалами и координировать их помощь для решения проблем и максимизации вероятности успеха своего ребенка.

Как проявляется эта ответственность? На первый взгляд, Баркли утверждает независимость суждений и свободу действий родителей. Они отвечают за все, принимают окончательные решения. И все же наделение родителей полномочиями таким парапрофессиональным способом не подтверждает их рассуждения и оценки; оно преобразует их. Он предлагает родителям отказаться от своей ненаучной точки зрения, от своей народной психологии, как уничижительно называют ее профессионалы, и принять новую ориентацию по отношению к своим детям. Баркли переводит это научное родительство в пошаговое руководство по управлению диагностикой и лечением, одновременно предостерегая от других методов, которые, по его мнению, не имеют научных оснований. Таким образом, наделенные полномочиями, родители становятся частью команды, получают медицинское образование и несут огромную ответственность перед экспертами за профессиональную и образовательную заботу о своем ребенке.

После того, как их льстят и уговаривают принять эту роль парапрофессионала, свобода родителей сопротивляться медицинским советам и лекарствам резко сокращается. В этом-то и дело. Это именно поэтому Баркли открывает свою книгу определением родительской ответственности. Определение ее условий не навязывает напрямую рекомендации экспертов, которые почти всегда будут в пользу преимуществ медицинского лечения, но оно формирует сам контекст, чтобы тонко направить людей следовать этим рекомендациям. Вопрос не в том, имеют ли родители право голоса, а в том, что вообще можно сказать — какие ценности, практики и понимание заботы не закрыты, а открыты и доступны для фактического рассмотрения.

Как минимум, определение ответственности таким образом возлагает на родителей тяжелое бремя доказательства, если они будут сопротивляться поиску или следованию советам экспертов. Возможность того, что они вредят своему страдающему ребенку, отказываясь от диагноза и лекарств, может быть труднопереносимой. Исследования, проведенные среди родителей, показывают, что они испытывают чувство моральной вины в связи с проблемами детей. Диагноз — биомедицинское объяснение — снимает эту вину, усиливает чувство легитимности, вызывает понимание и сочувствие.

Родители в нашем исследовании считали, что медикаменты должны быть крайним средством, но были склонны рассматривать их как хорошую вещь, если на первый план выходило повышение успеваемости ребенка в школе. Одна из респонденток, с которой мы впоследствии провели интервью, объяснила свое решение: Так что медикаменты не были моим первым идеалом, но, знаете, я хотела сделать то, что лучше для нее, чтобы она могла сосредоточиться и заниматься в школе.

Родители хотят сделать все возможное для своих детей, испытывающих трудности. Судя по очень высокому и растущему числу диагнозов и рецептов, визиты к врачу, как правило, приравнивают лучшее к медикаментозному решению. Более того, некоторые специалисты обеспокоены тем, что диагностируется недостаточно детей, и настаивают на необходимости еще большего психообразования.

Кроме того, как отмечается в обзоре JAMA, многие исследования выявляют вред от биомедицинского взгляда на детей, испытывающих трудности. Этот вред очень похож на опасения, которые высказывают многие родители по поводу гипердиагностики, опасения, что широко распространенные проблемы молодых людей являются признаком того, что в нашем обществе что-то глубоко не в порядке. Больше лекарств — это не выход, и они (и многие сознательные медики) знают это. Но когда нет жизнеспособных альтернатив, решение проблем конкретного ребенка может привести к тому, что многие родители говорят, что не хотят туда идти.

Источник — https://www.psychologytoday.com/us/blog/our-new-discontents/202201/the-paradox-adhd